Non chiediamo molto a pochi, ma poco a tanti. E soprattutto non sia il medico il riferimento, ma il centro di medicina. Queste due promesse hanno ribaltato il paradigma della soluzione di un medico nelle aree di montagna e hanno portato a una soluzione replicabile. Il modello è strutturato sull’abilità organizzativa del centro, che non grava sul medico. Il medico non faccia che la medicina, dicono i francesi, il resto è tutto già organizzato dalla struttura.
Si tratta quindi di offrire una proposta accattivante, incentivante economicamente al medico, offrire un servizio di qualità anche migliore rispetto a quello precedente alla comunità, e non gravare in maniera insostenibile sul sistema sanitario.
Non soltanto stiamo per scoprire cosa è stato realizzato in Francia, come funziona, come è stato migliorato e quali livelli di efficienza a raggiunto, ma vedremo un modello ipotizzato per l’Umbria.
Un medico che non deve trasferirsi, non deve chiudere il proprio ambulatorio e non deve scegliere definitivamente un paese nel quale andare a lavorare. Insomma abolire la difficoltà di fondo: non si chieda più a un medico di andarsene a vivere in un’area remota di montagna, anche se già cablata con internet, in una bella casa e tutto quello che possiamo immaginare, compresa una efficiente rete di trasporti, che sicuramente non c’è. Gli diremo che deve soltanto prendere la valigia, andare per una settimana in un territorio dove manca il medico di famiglia e poi tornare al proprio studio. E in questa settimana, cambiare aria, essere accolto bene, trovare una organizzazione super efficiente, stringere nuove relazioni e possibilmente avere anche una convenienza economica. È questa, in estrema sintesi, l’idea alla base di Médecins Solidaires, il modello francese nato per affrontare uno dei problemi più difficili delle aree rurali: la desertificazione della medicina generale.
La storia comincia ad Ajain, nella Creuse, dipartimento rurale del centro della Francia. Il paese era rimasto senza medico dopo il pensionamento, nel 2020, di Jean-Luc Bernard, medico di famiglia che aveva esercitato per quarant’anni. La soluzione scelta non è stata quella, ormai familiare in molti territori europei, di cercare per anni un professionista disposto a trasferirsi stabilmente. È stata rovesciata la domanda: se è difficile portare un medico in un piccolo paese per tutta la sua carriera, perché non portarne molti per una settimana ciascuno?
Il primo centro Médecins Solidaires è stato aperto ad Ajain il 31 ottobre 2022. Il principio è quello del «tempo condiviso solidale»: ogni medico può dare una o più settimane all’anno, scegliendole attraverso un calendario. Il centro resta aperto continuativamente e il servizio, quindi, non dipende dalla permanenza di un singolo professionista. Il medico arriva, visita, prende in carico i pazienti e riparte; un altro lo sostituisce. Il paziente può indicare il centro stesso come proprio medico curante e mantenere con la struttura una continuità organizzativa e clinica: la cartella condivisa consente di trasferire la memoria del percorso da un medico all’altro.
La formula è stata progressivamente organizzata. Il medico viene assunto per la settimana, riceve 1.000 euro netti per 42 ore, con viaggio, automobile e alloggio coperti. Non esiste un impegno minimo: può fare una, due, tre o dieci settimane l’anno. Segreteria, flussi dei pazienti, logistica e cartella clinica sono gestiti dalla struttura: il medico deve soprattutto fare il medico.
Ad Ajain, a luglio 2026, erano state effettuate 26.448 visite; 2.490 persone avevano scelto il centro come medico curante e 677, il 27,2 per cento, erano pazienti con patologie di lunga durata. Dal settembre 2024 sono presenti due medici ogni settimana; le settimane mediche complessivamente realizzate erano 384 e altri 22 medici risultavano già programmati.
Il dato interessante è anche economico. Médecins Solidaires non è nato autosufficiente: l’avvio dei centri è stato sostenuto anche da contributi e finanziamenti. Nel 2024 i sette centri attivi hanno prodotto 1,461 milioni di euro di ricavi legati alla loro attività, contro 1,267 milioni di costi, con un risultato positivo di 194.154 euro. Il dato non equivale però all’utile complessivo dell’associazione, perché la struttura centrale di supporto costava circa 855 mila euro ed era finanziata anche da contributi per lo sviluppo e donazioni. L’obiettivo dichiarato è arrivare a 21 centri, così che i risultati positivi dei centri possano sostenere anche la struttura centrale. «Profittevole», dunque, significa che l’attività ordinaria dei centri può raggiungere l’equilibrio e produrre un margine, non che ogni centro sia autonomo fin dal primo giorno.
Anche il costo del medico va distinto dal costo del centro. I 1.000 euro sono netti e riferiti alle 42 ore settimanali: 23,80 euro netti l’ora. Considerando le tre consultazioni medie l’ora indicate dal modello, una settimana produce teoricamente 126 visite e il solo compenso netto del medico equivale a 7,94 euro per visita. Il costo reale comprende però oneri, struttura, segreteria, utenze, organizzazione, sistemi informatici, viaggio, automobile e alloggio. Con due medici alla settimana si arriverebbe teoricamente a circa 252 consultazioni, 13.100 l’anno. Dividendo i costi medi dei sette centri 2024, circa 181 mila euro per centro, per questo volume teorico, si ottiene un costo di circa 13,8 euro per consultazione, contro ricavi medi di circa 15,9 euro. Sono parametri utili per capire l’equilibrio del modello, non tariffe trasferibili automaticamente all’Italia.
La differenza italiana è sostanziale. Il medico di medicina generale non viene remunerato principalmente a visita, ma attraverso una quota capitaria annuale legata agli assistiti. L’Acn prevede 45,20 euro per assistito, più 31,09 euro per gli assistiti di almeno 75 anni, 18,95 euro per quelli sotto i 14 anni, oltre ad altre componenti, tra cui 3,08 euro di ponderazione qualitativa, e quote variabili e regionali. Considerando soltanto i 45,20 più 3,08 euro, un medico con 600 assistiti genera 28.968 euro annui, con 1.200 assistiti 57.936 euro e con 1.500 assistiti 72.420 euro. Sono valori lordi convenzionali, non lo stipendio del medico né il costo complessivo della medicina generale.
Tuttavia se quindi il dottor Antonio, con 1.200 assistiti, va una settimana nel centro, i suoi pazienti devono continuare a essere assistiti. La sostituzione è già prevista dall’Acn e non è quindi una voce estranea al sistema. Il problema è stabilire se la copertura dei pazienti di Antonio possa essere organizzata utilizzando i meccanismi e le risorse già previsti per le sostituzioni, invece di aggiungere integralmente un secondo costo.
Il nuovo accordo regionale umbro sulla medicina generale, sottoscritto il 30 giugno di quest’anno, rafforza le Aft, le Aggregazioni funzionali territoriali, e la medicina generale organizzata in rete. L’Air prevede inoltre, per le attività nelle Case della comunità e negli ambulatori territoriali, una remunerazione di 38,72 euro l’ora, oltre agli oneri, nei limiti stabiliti dall’accordo. È dunque già presente un sistema che remunera il medico per attività svolte fuori dal tradizionale studio.
Questo però non significa che il centro di rotazione sia già finanziato. L’Umbria non ha ancora previsto esplicitamente il medico convenzionato che lascia per una settimana il proprio ambulatorio, viene sostituito e lavora in un centro destinato a un’area priva di medici.
Il confronto economico deve allora partire dalla popolazione. Un centro da 600 abitanti rischia di avere un costo per assistito elevato, perché struttura, segreteria, tecnologia, utenze e organizzazione devono essere sostenute da una platea piccola. A 1.200 abitanti il costo fisso viene distribuito su un numero doppio di persone; a 1.500 o 1.800 il costo unitario scende ancora, a parità di organizzazione. Non esiste però una soglia matematica universale: dipende da quante ore mediche servono, dal costo della struttura, dal numero di prestazioni e dai finanziamenti riconosciuti.
È questo il vantaggio: il medico è una componente variabile, mentre il centro rimane. Lo stesso ambulatorio, la stessa segreteria, la stessa cartella clinica, lo stesso coordinamento e gli stessi servizi possono essere utilizzati da molti medici durante l’anno. Il valore non è quindi soltanto avere un medico, ma costruire una struttura sanitaria che non scompare quando il medico termina la sua settimana.
Il centro può inoltre aumentare la propria capacità di produrre assistenza attraverso presa in carico delle cronicità, infermieristica, telemedicina, diagnostica di base, servizi amministrativi e collegamento con Case della comunità e distretto. Inoltre il centro potrebbe dotarsi di altri servizi extra dall’infermieristica alla consulenza psicologica, dal nutrizionista al dietista eccetera. Ma più servizi non significa automaticamente più incassi: ogni prestazione deve avere una specifica copertura contrattuale, tariffaria o finanziaria.
Anche l’incentivo per Antonio deve essere costruito con attenzione. Il modello francese offre 1.000 euro netti per 42 ore, viaggio, automobile e alloggio. In Umbria non è detto che serva la stessa cifra: esiste già una remunerazione oraria per alcune attività territoriali e possono essere utilizzati, se la disciplina lo consentirà, incentivi specifici per le aree interne. L’obiettivo sarebbe rendere conveniente una settimana, ma anche incentivare chi ne offre due, tre o più, senza trasformare ogni settimana in una nuova spesa integrale per il Ssn.
Se il sistema paga integralmente il dottor Antonio nel centro e contemporaneamente paga integralmente un altro medico per tutti i suoi pazienti, il centro costa inevitabilmente più di un medico stabile. Non è necessariamente una spesa ingiustificata, perché consente di garantire un servizio dove il medico stabile non si trova, ma è una spesa aggiuntiva. Se invece una parte della sostituzione viene assorbita nei meccanismi già previsti dall’Acn, dalle Aft e dalle risorse per la continuità, il costo aggiuntivo diminuisce. Se il centro produce attività già finanziate dal sistema, può recuperare un’altra parte del costo; se infine serve una popolazione sufficientemente ampia, il costo della struttura per paziente diminuisce.
Il modello umbro, dunque, non deve essere presentato come una soluzione automaticamente a costo zero. La verifica da fare è più seria: quanto costa un medico stabile per 600, 1.200, 1.500 o 1.800 abitanti; quanto costa il medico che ruota; quanto costa la struttura; quanto della sostituzione è già dentro la spesa ordinaria della medicina generale; quali attività aggiuntive possono generare risorse e quale incentivo serve per convincere Antonio a partire.
La parte di strumenti già esistente è significativa: quota capitaria, sostituzioni, Aft, medicina generale organizzata e remunerazione delle attività territoriali. Manca invece la disciplina specifica che colleghi questi strumenti a un centro di rotazione.
